佳文分享 | 孕产期抑郁症的治疗策略

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作者：陈 莉，单 楠，漆洪波

单位：重庆医科大学附属第一医院妇产科  

本文来源：实用妇产科杂志 2019 年 4 月第 35 卷第 4 期

孕产期抑郁症又名围产期抑郁症( peripartum de- pression，PPD) ，指整个孕期至产后 4 周以内发生的严重抑郁障碍。近几年，孕产期抑郁症的发病率逐渐上升，在国外的发病率约为 10% ～ 40%［1］，在我国其发病 率平均约 14. 7%［2］。尽管孕产期抑郁症和非孕产期重度抑郁症具有相同的诊断标准(即情绪低落、缺乏快感、精神运动性障碍、睡眠/饮食障碍、注意力不集中、嗜睡、无价值感或负罪感以及出现自杀想法或行为等) ，但孕产期抑郁症的精神运动性障碍和嗜睡症状更为突出。孕产期抑郁症关乎孕产妇的身心健康、婴幼儿的生长发育甚至家庭的和谐，因此，产科医生 越来越重视孕产期抑郁症的预防及治疗方法。

孕产期抑郁症是多因素综合作用所致，包括社会心理因素、产科因素及生物因素等。目前筛查主要通 过询问病史、心理评估及精神检查，我国最常用的心理评估量表为爱丁堡产后抑郁量表(EPDS) ，其他常用量表还包括: 抑郁自评量表(SDS) 、贝克抑郁自评量表(BDI) 、汉密顿抑郁量表(HAMD) 等。其诊断应由精神科医生根据病史、临床症状、评估量表及精神检查等诊断标准做出综合判断。孕产期抑郁症的预防涉及到产前保健、产时干预和产褥期支持，需要家庭、社会、医院共同努力。本文综合国内外大量文献，重点讨论孕产期抑郁症的治疗。

1 治疗原则

1. 1 综合治疗原则  当前治疗孕产期抑郁症的三种主要方法是心理治疗、药物治疗和物理治疗。已有众多的循证医学证据显示，综合治疗的效果优于单一的任何一种治疗。

1. 2   全病程治疗原则    产后抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全病程治疗。分为急性期( 推荐 6 ～ 8 周) 、巩固期( 至少 4 ～ 6 个月) 和维持期( 首次发作 6 ～ 8 个月，2 次发作至少 2 ～ 3 年，发作 3 次及以上则需要长期维持治疗) 三期。

1.3 产前抑郁症的治疗原则  目前关于产前使用抗抑郁类药物的临床试验较少，对于胎儿的影响也并无确切证据。产前抑郁症的治疗建议根据孕妇的精神症状进行分级治疗，心理治疗为主，药物治疗为辅。强调关注孕妇孕期的营养补充、健康的生活方式、规律产前检查及体质量管理等情况。

1.4 分级治疗原则  轻度抑郁发作可以首选单一心理治疗，但孕产妇必须被监测和反复评估，如果症状无改善，就必须要考虑药物治疗;中度以上的抑郁发作应该进行药物治疗或药物联合心理治疗，并建议请精神医学科会诊;若为重度抑郁发作并伴有精神病性症状、生活不能自理或出现自杀及伤害婴儿的想法及行为时，务必转诊至精神病专科。

1.5 坚持以孕产妇安全为前提原则  对孕产期抑郁症患者，首先应该考虑的是孕产妇的安全。如果症状严重或非药物治疗无效，应立即进行药物治疗。

1.6 保证婴儿安全原则 迄今为止，美国食品药品监督管理局(FDA)和我国国家食品药品监督管理总局( CFDA) 均未正式批准任何一种精神药物可以用于哺乳期。所有的精神科药物均会渗入乳汁，婴儿通过母乳接触药物后对发育的远期影响尚不清楚。因此原则上尽量避免在哺乳期用药，若必须在哺乳期用药，应采取最小有效剂量，以使婴儿接触的药量最小，而且加量的速度要慢。鼓励母乳喂养，以便提高新生儿的免疫能力。

2 孕产期抑郁症的心理治疗

心理干预分为个体疗法(认知疗法、行为疗法、音乐疗法等) 和团体疗法。目前最有效的是人际心理治疗(IPT) 及认知行为治疗(CBT) 。

2. 1 认知疗法 对于轻中度抑郁并拒绝使用药物的产妇建议给予认知疗法。产后早期心理干预对患者的抑郁症状、生活质量具有明显的改善作用［3］。这一方法对于准备怀孕或者刚刚怀孕的妇女同样有效。但对于已经妊娠的妇女来说，效果欠佳。鉴于环境及条件所限，互联网心理医疗也可以作为一种推荐的方式。

2. 2 行为疗法  包括制定合理的运动方案，鼓励孕产妇采取可行的活动措施，指导孕产妇记录每天的活动量及实践体会，纠正不合理的观念。回顾性研究发现，孕前、孕期和产后的合理运动有利于降低孕产期抑郁症的发病风险，改善抑郁症状［4］。

2. 3 音乐疗法  一项随机对照试验指出，对孕产妇每天进行 1 次 40 分钟以上的音乐治疗，连续 8 天，结果显示，听过音乐的孕产妇能获得轻松、悠闲、满足的体验，这些体验可以显著改善其紧张、焦虑等负面情绪，缓解抑郁症状［5］。

2. 4 团体疗法  是指将抑郁症患者集中在一起，通过认知行为疗法，达到治疗目的。团体疗法可加强成员之间的沟通交流，增强患者的认同感及归属感，减少患病的羞耻感，增加治病的依从性。与个体疗法相比，团体疗法更经济、省时和高效。相比单纯药物治疗，加用团体疗法更能改善抑郁症患者的人际交往及夫妻关系［6］。有研究对抑郁症患者进行了为期 10 周的小组治疗，包括 4 个方面: 教育和咨询、减压治疗、支持治疗以及调整认知。治疗结束后产妇的贝克抑郁量表Ⅱ评分平均值显著下降( 14. 3±0. 81 分 vs 13. 0±1. 90 分，P = 0. 04) ，抑郁症状明显缓解［7］。

3 孕产期抑郁症的药物治疗

对于中度以上的孕产期抑郁症患者，建议采用药物治疗的方法。抑郁症产妇若坚持母乳喂养，在使用药物治疗前需要进行全面的个体化的获益及风险评估。虽然没有研究明确提示抗抑郁药物对于胎儿或新生儿的安全剂量和使用期限，但普遍认为哺乳期抗抑郁药物的使用对于新生儿的暴露风险绝对低于宫内暴露。

3. 1 选择性 5-羟色胺( 5-HT) 再摄取抑制剂( SSＲIs) SSＲIs是孕产期抑郁症患者的一线治疗药物。主要 包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰 6 种。目前尚无证据证明孕期服用 SSＲIs 与胎儿先天性畸形存在相关性［8，9］，仍需注意的是，有一项研究发现大剂量帕罗西汀( ＞25 mg / d) 可使胎儿心脏畸形发生风险增加 3 倍［10］。由于抑郁症本身也会引起早产和低体质量儿的发生，因此对于孕期服用 SSＲIs 是否会增加妊娠不良结局，目前也存在较大争议［11］。产前使用 SSＲIs 最常见的副作用为新生儿适应综合征，约 1 /3 的婴儿都会发生，临床症状表现为震颤、神经过敏、不安、易怒、肌张力改变或者呼吸窘迫。这些症状通常比较轻微，于产后 24 ～ 48 小时出现，几天后消失［12～15］。长期随访显示，产前暴露于SSＲIs 对新生儿的神经发育没有重大负面影响，在语言和认知方面也没有明显的落后表现［16，17］。哺乳期妇女建议慎用此类药物。众多研究发现，哺乳期舍曲林的使用对婴儿极少发生不良影响，安全性较高，但尚缺乏远期临床资料的研究结果。

3. 2    5-HT  和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂(SNＲIs) 孕期服用 SNＲIs 未发现胎儿先天性畸形的增加，其他妊娠结局与SSＲIs类似［18］。关于产后使用SNＲIs的资料非常有限，研究表明在婴儿血浆中可以检测到文拉法辛及其代谢物去甲基文拉法辛，但未发现不良反应［19］。除文拉法辛属慎用外，其他药物目前 的研究资料不足，故不建议围产期服用。

3. 3  三环类抗抑郁药( TCAs) 该类药物属于非选择性单胺摄取抑制剂，如阿米替林、丙米嗪、去甲替林等，主要通过阻断去甲肾上腺素和 5-HT 递质的再摄取，增加递质浓度，进而发挥抗抑郁作用。该类药物适用于各种原因引起的抑郁症，使用时应避免和单胺氧化酶抑制剂合用。大多数研究提示，哺乳期此类药物的使用对于婴儿不会造成不良的临床结局［18］，但是有 2 例个案报道显示多塞平的使用与婴儿的镇静和呼吸抑制有关［20］。

3. 4 其他抗抑郁药物的使用 ①曲唑酮，关于妊娠期使用曲唑酮的临床数据很少，已发表的研究提示，曲唑酮和奈法唑酮并不增加胎儿先天畸形的发生率［18］;  ②米氮平，妊娠期服用米氮平不会增加胎儿先天畸形的发生率，其他妊娠结局与SSＲIs相似。有病例报告指出，哺乳期婴儿体内并不会检测到米氮平，且未发现不良反应［21，22］，但也有病例报告存在异议［23］，提示米氮平的清除可能存在个体差异。

3.5 雌激素 越来越多的研究发现低水平的雌激素、孕激素可能是产后抑郁的病因［24］，因此，雌激素的使用可间接作用于 5-HT 系统发挥神经调节功能。一项研究招募了 23 例符合ICD-10 诊断标准的抑郁症患者，给与舌下含服 17β-雌二醇治疗 8 周，其中 19 例患者症状明显缓解［25］。

4 其他治疗

4. 1   物理疗法    最常用的物理疗法为改良电痉挛治疗(MECT)及重复经颅磁刺激( rTMS) 。大量的临床证据证实，MECT的有效率可高达70% ～ 90%。在某些孕产期抑郁症患者，如具有强烈自杀及伤害婴儿倾向时可作为首选治疗。

4. 2 其他疗法  其他如运动疗法、光疗、饮食疗法等也被用来辅助孕产期抑郁症的治疗。与药物及心理治疗相比，这些治疗的可行性及可及性更好。

综上所述，孕产期抑郁症是社会心理因素、产科因素、内分泌因素等综合作用所致，危害母婴身心健康，影响家庭社会和谐。应针对抑郁的病因采取综合防治措施，减轻产妇的不良情绪及躯体症状，开展科学的预防及治疗方法，减少孕产期抑郁症的发病率。

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